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ADR-藥品不良反應(yīng)上報(bào)

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原患疾病
醫(yī)院名稱
病歷號(hào)/門診號(hào)
既往藥品不良反應(yīng)/事件
家族藥品不良反應(yīng)/事件:
相關(guān)重要信息
藥品
批準(zhǔn)文號(hào)
商品名稱
通用名稱 (含劑型)
生產(chǎn)廠家
生產(chǎn)批號(hào)
用法用量 (每次劑量、途徑、日次數(shù))
用藥起止時(shí)間
用藥原因
不良反應(yīng)/事件名稱:
不良反應(yīng)/事件時(shí)間:
不良反應(yīng)/事件過(guò)程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等)及處理情況(可附件)
不良反應(yīng)/事件的結(jié)果:
直接死因
死亡時(shí)間
停藥或減量后,反應(yīng)/事件是否是消失或減輕?
再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件?
對(duì)原患疾病的影響
關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)
報(bào)告人評(píng)價(jià):
報(bào)告單位評(píng)價(jià):
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填報(bào)說(shuō)明


嚴(yán)重藥品不良反應(yīng),是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng):

1) 導(dǎo)致死亡;

2)危及生命;

3)致癌、致畸、致出生缺陷;

4)導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷;

5)導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng);

6)導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件,如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。

新的藥品不良反應(yīng):是指藥品說(shuō)明書中未載明的不良反應(yīng)。說(shuō)明書中已有描述,但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書描述不一致或者更嚴(yán)重的,按照新的藥品不良反應(yīng)處理。

報(bào)告時(shí)限

新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15日內(nèi)報(bào)告,其中死亡病例須立即報(bào)告,其他藥品不良反應(yīng) 30日內(nèi)報(bào)告。有隨訪信息的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告。

其他說(shuō)明

懷疑藥品:是指患者使用的懷疑與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的藥品。

并用藥品:指發(fā)生此藥品不良反應(yīng)時(shí)患者除懷疑藥品外的其他用藥情況,包括患者自行購(gòu)買的藥品或中草藥等。

用法用量:包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù),例如,5mg,口服,每日2次。



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藥品有不良反應(yīng)怎么辦?

藥品上市許可持有人,藥品不良反應(yīng)直接報(bào)告系統(tǒng)

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